CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI
O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
W niosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie do ZUS/KRUS, GUS oraz naczelnika urzędu skarbowego.	
W niosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).	
W niosek dotyczy również aktualizacji danych nieobjętych wpisem do CEIDG.	
Miejsce na kod paskowy	
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją. Pola wymagane we wniosku o nowy wpis
oznaczono na formularzu znakiem (*).		
01. Rodzaj Wniosku:	02. Miejsce i data złożenia wniosku (wypełnia urząd):	
1 - wniosek o wpis do CEIDG
2 - wniosek o zmianę wpisu w CEIDG; data powstania zmiany
(RRRR-MM-DD):_ _ _ _-_ _-_ _
3 - wniosek o wpis informacji o zawieszeniu działalności gospodarczej
4 - wniosek o wpis informacji o wznowieniu działalności gospodarczej
5 - wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG	02.1. Nazwa urzędu, w którym składany jest wniosek:	

…………………………………...…………………………….……………..…….	
	02.2. Data złożenia wniosku:

………………………………………………………………………………...	
0 03. Dane wnioskodawcy:	

1. Płeć*:	Kobieta 
Mężczyzna 	2a. Rodzaj dokumentu tożsamości*:
Dowód osobisty 	Paszport   Inny , podać jaki ………………………………………….…………….	
	
2b. Seria i nr dokumentu tożsamości*: ………………………………………………	

3.PESEL*: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nie posiadam numeru PESEL 	
4.NIP*: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nie posiadam numeru NIP 	
5.REGON*: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nie posiadam numeru REGON 	

6.Nazwisko*:	
7.Imię pierwsze*:	

8.Nazwisko rodowe:	
9.Imię drugie:
(o ile posiada)	

10.Imię ojca*:	
11.Imię matki*:	
12.Miejsce urodzenia*:	13.Data urodzenia*:

_  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)	
14.Posiadane obywatelstwa:	 polskie

Inne: ……………………………………………………………………………..		
15. Zgodnie z art. 233 §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 533 z późn.zm.) osoba, która składa fałszywe oświadczenie i została uprzedzona o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §6 Kodeksu karnego, oświadczam, iż wobec osoby, której dotyczy niniejszy wniosek, nie orzeczono prawomocnie zakazów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 16-18 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej w zakresie działalności gospodarczej objętej wpisem w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*.
 - tak, składam oświadczenie	 - nie składam oświadczenia	
03.1. Jestem cudzoziemcem, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ,  ust. 4  ust. 5  ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.	
03.2. Dane dokumentu potwierdzającego status cudzoziemca:	
1. Data wydania dokumentu:

_  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)	2. Sygnatura dokumentu:	3. Organ wydający dokument:	
 04.  Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:	
1.Kraj*:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
11.Opis nietypowego miejsca:	
 05. Adres miejsca zameldowania wnioskodawcy (jeśli inny niż w rubryce 04): 	brak miejsca zameldowania 	
1.Województwo:	2.Powiat:	3.Gmina:	
4.Miejscowość:	5.Ulica:	6.Nr nieruchomości/domu:	7.Nr lokalu:	
8.Kod pocztowy:	9.Poczta:	
 06. Firma przedsiębiorcy, którego wniosek dotyczy* (nazwa firmy musi zawierać Imię i Nazwisko przedsiębiorcy):	

 06.1. Przewidywana liczba pracujących*:………	
 06.2. Przewidywana liczba zatrudnionych*:…………	

 06.3. Rodzaje działalności gospodarczej symbol (5-znakowy) wg PKD 2007	Przeważający*:
 1.                     		

2.                             	Wykreślenie 	
3.                             	Wykreślenie 	
4.                             	Wykreślenie 	

5.                             	Wykreślenie 	
6.                             	Wykreślenie 	
7.                             	Wykreślenie 	
8.                             	Wykreślenie 	9.                             	Wykreślenie 	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD 	
 07. Nazwa skrócona:	 08. Data rozpoczęcia
działalności*:
_   _   _   _ -  _   _ - _   _
(RRRR-MM-DD)	
 09. Dane do kontaktu:	
1. Numer telefonu:	2. Adres poczty elektronicznej*:	
3. Numer faksu:	4. Strona W W W *:	
10. Główne miejsce wykonywania działalności gospodarczej:	
 10.1. Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej (jeśli jest inny niż podany w rubryce 04.)*:	
1.Województwo:	2.Powiat:	3.Gmina:	
4.Miejscowość:	5.Ulica:	6.Nr nieruchomości/domu:	7.Nr lokalu:	
8.Kod pocztowy:	9.Poczta:	
10. Opis nietypowego miejsca:	
 10.2. Adres do doręczeń (jeśli jest inny niż podany w rubryce 10.1):	
1.Adresat:	
2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	11.Skrytka pocztowa:	
11. Dodatkowe miejsce wykonywania działalności gospodarczej:	

11.1. Numer identyfikacyjny REGON: 	_  _  _  _  _  _  _  _  _ 	_  _  _  _  _	
Wykreślenie 	
11.2. Nazwa jednostki lokalnej:	
 11.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:	
1. Kraj:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
11.Opis nietypowego miejsca:	
12. W skazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez :	 przedsiębiorcę
 spółkę cywilną, w której przedsiębiorca uczestniczy	

 11.4. Przewidywana liczba pracujących:………	
 11.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:…………	

 11.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki
                    -           -       	
(RRRR-MM-DD)	
 11.7. Jednostka samodzielnie bilansująca  Tak   Nie	
 11.8.  Rodzaje działalności gospodarczej  wykonywanej w tej lokalizacji  symbol (5- znakowy) wg PKD 2007	Przeważający*:
 1.                     		

2.                             	Wykreślenie 	
3.                             	Wykreślenie 	
4.                             	Wykreślenie 	

5.                             	Wykreślenie 	
6.                             	Wykreślenie 	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD 	
Kolejne miejsca wykonywania działalności gospodarczej w załączniku CEIDG-MW 	

 12. Data powstania obowiązku opłacania składek ZUS (RRRR-MM-DD):  _  _  _  _ - _  _ - _  _	
 13. Dane dla potrzeb KRUS:
13.1. Oświadczam, że:
1)	moje sprawy prowadzi jednostka terenowa KRUS: ……………………………………………………………………………………
2)	chcę kontynuować ubezpieczenie społeczne rolników:  Tak
3)	w poprzednim roku podatkowym:
a) prowadziłem(am) pozarolniczą działalność gospodarczą:  Tak  Nie
b) współpracowałem(am) przy prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej:  Tak  Nie
4)	zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego o nie przekroczeniu kwoty należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy:
a) złożyłem(am) we właściwej jednostce terenowej KRUS:  Tak  Nie
b) składam wraz z niniejszym wnioskiem:  Tak  Nie
c) złożę we właściwej jednostce terenowej KRUS w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników:  Tak  Nie
5)	organem podatkowym właściwym do rozliczenia podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy jest …………………………………………………………………………………………………………………
13.2. Oświadczam, że przekroczyłem(am) kwotę należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy:  Tak  Nie	
 14. Informacja o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej:	
1. Data rozpoczęcia zawieszenia:
 	-  	-  	
(RRRR-MM-DD)	2. Przewidywany okres zawieszenia do dnia:
 	-  	-  	
(RRRR-MM-DD)	
3. Oświadczam, że w okresie zawieszenia nie będę zatrudniał(a) pracowników w ramach zawieszanej działalności: 	
 15. Informacja o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej:	

1. Data wznowienia działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD):  	-  	-  		
 16. Informacja o zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej:	

1. Data zaprzestania działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD):  	-  	-  		
 17. Informacja dotycząca naczelników urzędów skarbowych:	
17.1. Naczelnik urzędu skarbowego właściwy do spraw ewidencji
podatników:

1) aktualny*: ………………………………………

2) poprzedni: ………………………………………	17.2. Aktualny naczelnik urzędu skarbowego właściwy w zakresie podatku
dochodowego od osób fizycznych (jeżeli inny niż w rubryce 17.1.):

…………………………………………………………………………………	
 18. Oświadczam, że podatek dochodowy od osób fizycznych będę opłacać w formie*:	

1. na zasadach ogólnych 	
2. liniowy 	3. ryczałtu od przychodów ewidencjono- wanych 	4. karty podatkowej 
dołączam wniosek PIT-16 	
 19. Forma wpłaty zaliczki*:	 Miesięczna	 Kwartalna	 Uproszczona	
 20. Rodzaj prowadzonej dokumentacji rachunkowej*:	
1. księgi rachunkowe 	2. podatkowa księga przychodów i rozchodów 	
3. inne ewidencje 	4. nie jest prowadzona 	
 21. Dane podmiotu prowadzącego dokumentację rachunkową wnioskodawcy:	
1. Firma:	
2. NIP:                          		
 22. Adres miejsca przechowywania dokumentacji rachunkowej wnioskodawcy:	
jest taki sam jak w rubryce:	04. 	05. 	10. 	11. 	
1.Kraj:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
 23. Prowadzę zakład pracy chronionej 	
 24. Prowadzę zagraniczne przedsiębiorstwo drobnej wytwórczości 	
 25. Prowadzę działalność gospodarczą wyłącznie w formie spółki/spółek cywilnych 	
 26. Jestem wspólnikiem spółki/spółek cywilnych*:	 Nie zawarłem umów spółek cywilnych	
1. NIP spółki:

_  _  _  _  _  _  _  _  _  _	2. REGON spółki:

_  _  _  _  _  _  _  _  _	 3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:
_  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)	
 4. Przewidywany okres zawieszenia działal-
ności w spółce	_  _  _  _ - _  _ - _  _
do dnia:	(RRRR-MM-DD)	 5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od dnia:  _  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)	 6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:
_  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-SC 0	
 27. Informacja o małżeńskiej wspólności majątkowej*:	
 Tak
1. Łączy mnie z małżonkiem wspólność majątkowa:	 Nie	 2. Małżeńska wspólność majątkowa ustała dnia:
 _  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)	

28. Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wnioskodawcy:	
 28.1  Rachunek  bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:	
1.Kraj siedziby banku (oddziału):	2.Pełna nazwa banku (oddziału):	
3.Posiadacz rachunku:	
4.Nr rachunku (26 znaków):
_ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
5.Likwidacja		
6. Rachunek, na który dokonywany będzie zwrot podatku 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB  	
 28.2. Osobisty rachunek bankowy (niezwiązany z prowadzeniem działalności gospodarczej)	
1.Kraj siedziby banku (oddziału):	2.Pełna nazwa banku (oddziału):	
3.Posiadacz rachunku:	
4.Nr rachunku (26 znaków):
_ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
5.Rezygnacja		
 29. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyskanych w innych krajach dla celów podatkowych lub
ubezpieczeń społecznych:	
1. Kraj:	2: Nr:	3: Typ:  Podatkowy 
Ubezpieczeniowy 	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB 	
 30. Udzieliłem pełnomocnictwa do prowadzenia moich spraw: (można wypełniać od 01.01.2012)	
 30.1. Dane pełnomocnika:	Wykreślenie wpisu o pełnomocnictwie z CEIDG 	

Pełnomocnik jest osobą prawną 	1. Nazwa firmy pełnomocnika	
2. Imię:	3. Nazwisko:	

4. PESEL/KRS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
5. Data urodzenia (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _	

6. NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
7. Obywatelstwa: ………………………………………….	
 30.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania działalności gospodarczej lub  siedziba pełnomocnika:	
1.Kraj:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
11.Opis nietypowego miejsca	
 30.3. Adres pełnomocnika do doręczeń: (jeżeli inny niż w rubryce 30.2.)	
1.Województwo:	2.Powiat:	3.Gmina:	
4.Miejscowość:	5.Ulica:	6.Nr nieruchomości/domu:	7.Nr lokalu:	
8.Kod pocztowy:	9.Poczta:	10.Skrytka pocztowa:	
11.Adres poczty elektronicznej:	12.Strona W W W :	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-PN  	
 30.4. Zakres pełnomocnictwa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
W zakresie rejestru CEIDG pełnomocnictwo obejmuje następujące czynności:
 zmiana wpisu w CEIDG
 wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej
 wpis informacji w CEIDG o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej
 wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG
 prowadzenie spraw za pośrednictwem punktu kontaktowego	
 31. Dołączam następujące dokumenty: (podać liczbę formularzy)	

 CEIDG-RD ….. szt.	
 CEIDG-MW ….. szt.	
 CEIDG-RB ….. szt.	

 CEIDG-SC   ….. szt.	
 CEIDG-PN ….. szt.	
 Inne ….. szt.	

Miejscowość i data złożenia wniosku	

Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika	

Część CEIDG-MW nr …. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej	
W niosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją.	
 01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:	

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _	
 02. Dodatkowe miejsce wykonywania działalności gospodarczej:	

2.1. Numer identyfikacyjny REGON: 	_  _  _  _  _  _  _  _  _ 	_  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
2.2. Nazwa jednostki lokalnej:	
 2.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:	
1.Kraj:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
11.Opis nietypowego miejsca:	
12.W skazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez:	 przedsiębiorcę
 spółkę cywilną, w której przedsiębiorca uczestniczy	
2.4. Przewidywana liczba pracujących:	2.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:	
2.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki
(RRRR-MM-DD): 	_   _   _   _  - _   _ -  _   _	2.7. Jednostka samodzielnie bilansująca:
 Tak  Nie	
 2.8.  Rodzaje działalności gospodarczej  wykonywanej w tej lokalizacji  symbol (5-znakowy) wg PKD 2007	 1. Przeważający rodzaj działalności gospodarczej*	
2.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	3.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	4.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
5.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	6.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	7.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
8.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	9.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	10.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
11.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	12.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD 	
 03. Dodatkowe miejsce wykonywania działalności gospodarczej:	

3.1. Numer identyfikacyjny REGON: 	_  _  _  _  _  _  _  _  _ 	_  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
3.2.Nazwa jednostki lokalnej:	
 3.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:	
1.Kraj:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
11.Opis nietypowego miejsca:	
12.W skazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez:	 przedsiębiorcę
 spółkę cywilną, w której przedsiębiorca uczestniczy	
3.4. Przewidywana liczba pracujących:	3.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:	
3.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki
(RRRR-MM-DD): 	_   _   _   _  - _   _ -  _   _	3.7. Jednostka samodzielnie bilansująca:
 Tak  Nie	
 3.8.  Rodzaje działalności gospodarczej  wykonywanej w tej lokalizacji  symbol (5-znakowy) wg PKD 2007	 1. Przeważający rodzaj działalności gospodarczej*	
2.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	3.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	4.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
5.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	6.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	7.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
8.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	9.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	10.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
11.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	12.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD 	

Miejscowość i data złożenia wniosku	

Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika	
Instrukcja wypełniania:
1. W razie potrzeby zgłoszenia większej liczby miejsc wykonywania działalności gospodarczej należy użyć kolejnych formularzy CEIDG-MW .
2. Pola 2.8 i 3.8 dla miejsca wykonywania działalności gospodarczej należy wypełnić wg zasad analogicznych jak dla rubryki 11.8 formularza CEIDG-1, z tym że tutaj opisuje się zakres działalności wykonywanej w danym miejscu. Jeżeli w polach zabraknie miejsca - należy wypełnić dodatkowo formularz CEIDG-RD.
3. Nietypowe miejsca lokalizacji należy opisywać z maksymalną możliwą dokładnością.
4. Jeżeli miejsce wykonywania działalności gospodarczej znajduje się poza terytorium Polski, informacja ta nie zostanie wpisana do rejestru REGON.
5. Wypełniony wniosek należy podpisać.	
CEIDG-1 (wersja 1.02)	Strona 1 z 1	CEIDG-MW

Część CEIDG-RB nr ... Informacja o rachunkach bankowych	
W niosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją.	
 01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:	
1.PESEL: _  _  _  _  _ _  _  _  _  _	
2.NIP:  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	3.REGON:  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wnioskodawcy:	
 02. Rachunek  bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:	
1.Kraj siedziby banku:
(oddziału):	2.Pełna nazwa banku (oddziału):	
3.Posiadacz rachunku:	
4.Nr rachunku (26 znaków):
_ _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
5.Likwidacja 		
 03. Rachunek  bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:	
1.Kraj siedziby banku:
(oddziału):	2.Pełna nazwa banku (oddziału):	
3.Posiadacz rachunku:	
4.Nr rachunku (26 znaków):
_ _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
5.Likwidacja 		
 04. Rachunek  bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:	
1.Kraj siedziby banku:
(oddziału):	2.Pełna nazwa banku (oddziału):	
3.Posiadacz rachunku:	
4.Nr rachunku (26 znaków):
_ _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
5.Likwidacja 		
 05. Rachunek  bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:	
1.Kraj siedziby banku:
(oddziału):	2.Pełna nazwa banku (oddziału):	
3. Posiadacz rachunku:	
4.Nr rachunku (26 znaków):
_ _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
5.Likwidacja 		
Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB 		
 06. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyskanych w innych krajach dla celów podatkowych lub
ubezpieczeń społecznych:	
1.1. Kraj:	1.2.Nr :	1.3: Typ:   Podatkowy 	Ubezpieczeniowy 	
2.1. Kraj:	2.2.Nr :	2.3: Typ:   Podatkowy 	Ubezpieczeniowy 	
3.1. Kraj:	3.2.Nr :	3.3: Typ:   Podatkowy 	Ubezpieczeniowy 	
4.1. Kraj:	4.2.Nr :	4.3: Typ:   Podatkowy 	Ubezpieczeniowy 	
5.1. Kraj:	5.2.Nr :	5.3: Typ:   Podatkowy 	Ubezpieczeniowy 	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB 		

Miejscowość i data złożenia wniosku	

Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika	
Instrukcja wypełniania:
1. Część CEIDG-RB należy wypełniać pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń.
2. Można wskazać rachunki posiadane w Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo-Kredytowej.
3. Można podać wszystkie rachunki bankowe związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
4. Rubrykę 6 należy wypełnić, o ile dotyczy.
5. Wypełniony wniosek należy podpisać.	

CEIDG-1 (wersja 1.02)	Strona 1 z 1	CEIDG-RB

Część CEIDG-RD nr ... WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA	
W niosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją.	
01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:	

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _	

02. REGON miejsca wykonywania działalności gospodarczej: :  _  _  _  _  _  _  _  _  _	_  _  _  _  _	
 02.1. Rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej w oznaczonym miejscu:	
Ciąg dalszy informacji z: rubryki 06.3 albo 11.8 wniosku CEIDG-1 albo ciąg dalszy informacji z rubryki 2.8 albo 3.8 części
CEIDG-MW dodatkowe miejsca wykonywania działalności (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
rubryki 06.3 wniosku CEIDG-1 
rubryki 11.8 wniosku CEIDG-1 
rubryki 2.8 części CEIDG-MW nr …….. 
rubryki 3.8 części CEIDG-MW nr …….. 	
symbol (5 - znakowy) wg PKD 2007	
1.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	2.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	3.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
4.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	5.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	6.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
7.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	8.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	9.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
10.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	11.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	12.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
13.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	14.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	15.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
16.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	17.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	18.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
19.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	20.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	21.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
22.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	23.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	24.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
25.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	26.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	27.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
28.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	29.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	30.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
31.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	32.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	33.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
34.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	35.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	36.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
37.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	38.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	39.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
40.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	41.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	42.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
43.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	44.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	45.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
46.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	47.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	48.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
49.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	50.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	51.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
52.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	53.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	54.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
55.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	56.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	57.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	
58.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	59.   _  _  _  _  _ 	Wykreślenie 	Kontynuacja w dokumencie CEIDG-RD 	

Miejscowość i data złożenia wniosku	

Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika	
Instrukcja wypełniania:
1. Część CEIDG-RD należy wypełniać na maszynie lub długopisem pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń.
2. Jeżeli wniosek jest zgłoszeniem zmian, należy podać numer REGON odpowiednio podmiotu i jego jednostki lokalnej, której wniosek dotyczy.
3. Jeżeli zmiana dotyczy wykreślenia rodzaju działalności we wskazanym miejscu wykonywania działalności należy wskazać kod działalności i zaznaczyć odpowiedni kwadrat przy słowie "Wykreślenie".
4. Jeśli w rubryce 06.3 bądź 11.8 wniosku CEIDG-1 albo rubryce 2.8 lub 3.8 części CEIDG-MW zabraknie miejsca na wyszczególnienie rodzajów działalności gospodarczej prowadzonej przez przedsiębiorcę, wtedy ciąg dalszy tej rubryki stanowi niniejszy załącznik; poszczególne rodzaje działalności powinny być określone kodami podklas (5 znaków) rodzajów działalności wg klasyfikacji PKD 2007.
5. W celu ustalenia kodu przypisanego poszczególnym rodzajom działalności gospodarczej należy:
a) skorzystać z publikacji dostępnych w organie przyjmującym wniosek,
b) skorzystać z serwisu informacyjnego GUS zamieszczonego na stronie internetowej pod adresem www.stat.gov.pl/Klasyfikacje.

6. Wypełniony wniosek należy podpisać.	

CEIDG-1 (wersja 1.02)	Strona 1 z 1	CEIDG-1-RD

Część CEIDG-SC nr ... UDZIAŁ W SPÓŁKACH CYWILNYCH
W niosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją.

01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _

02. Jestem wspólnikiem spółki/spółek cywilnych:

1.1. NIP spółki:

1.2. REGON spółki:	 1.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

(RRRR-MM-DD)

 1.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-    1.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od	 1.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

ności w spółce do dnia:

_  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

dnia:  _  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

_  _  _  _ - _  _ - _
(RRRR-MM-DD)

2.1. NIP spółki:

2.2. REGON spółki:	 2.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

(RRRR-MM-DD)

 2.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-

 2.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od

 2.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

ności w spółce

_  _  _

_ - _

_ - _  _

dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_ - _

_ - _  _

do dnia:

(RRRR-MM-DD)

(RRRR-MM-DD)

(RRRR-MM-DD)

3.1. NIP spółki:

3.2. REGON spółki:	 3.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

(RRRR-MM-DD)

 3.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-    3.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od	 3.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

ności w spółce do dnia:

_  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

dnia:  _  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

_  _  _  _ - _  _ - _
(RRRR-MM-DD)

4.1. NIP spółki:

4.2. REGON spółki:	 4.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

(RRRR-MM-DD)

 4.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-    4.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od

 4.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

ności w spółce do dnia:

_  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

dnia:  _  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

_  _  _  _ - _  _ - _
(RRRR-MM-DD)

5.1. NIP spółki:

5.2. REGON spółki:	 5.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

(RRRR-MM-DD)

 5.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-    5.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od	 5.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

ności w spółce

_  _  _

_ - _

_ - _  _

dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_ - _

_ - _  _

do dnia:

(RRRR-MM-DD)

(RRRR-MM-DD)

(RRRR-MM-DD)

6.1. NIP spółki:

6.2. REGON spółki:	 6.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_  _  _

_ - _

_ - _  _

_  _  _

_  _  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

_  _  _

(RRRR-MM-DD)

 6.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-

 6.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od	 6.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

ności w spółce do dnia:

_  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

dnia:  _  _  _  _ - _  _ - _  _
(RRRR-MM-DD)

_  _  _  _ - _  _ - _
(RRRR-MM-DD)

03. Kontynuacja w  dokumencie CEIDG-SC 

Miejscowość i data złożenia wniosku	Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika
Instrukcja wypełniania:
1. Należy wypełniać na maszynie lub długopisem pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń.
2. Jeżeli wniosek jest zgłoszeniem zmian, należy podać numery NIP i REGON spółki, której wniosek dotyczy.
3. Wypełniony wniosek należy podpisać.

CEIDG-1 (wersja 1.02)	Strona 1 z 1	CEIDG-SC

Część CEIDG-PN nr ... UDZIELONE PEŁNOMOCNICTWA	
W niosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z Instrukcją.	
01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:	

1.PESEL:  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
2.NIP: _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
3.REGON:  _ _ _ _ _ _ _ _ _	
 02. Udzieliłem pełnomocnictwa do prowadzenia moich spraw: (można wypełniać od 01.01.2012)	
 02.1. Dane pełnomocnika:	Wykreślenie wpisu o pełnomocnictwie z CEIDG 	

Pełnomocnik jest osobą prawną: 	1. Nazwa firmy pełnomocnika:	
1. Imię:	2. Nazwisko:	

3. PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
4. Data urodzenia (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _	

5. NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	
6. Obywatelstwa: ………………………………………….	
 02.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania działalności gospodarczej lub  siedziba pełnomocnika:	
1.Kraj:	2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	
11.Opis nietypowego miejsca	
 02.3. Adres pełnomocnika do doręczeń: (jeżeli inny niż w rubryce 02.2.)	
2.Województwo:	3.Powiat:	4.Gmina:	
5.Miejscowość:	6.Ulica:	7.Nr nieruchomości/domu:	8.Nr lokalu:	
9.Kod pocztowy:	10.Poczta:	11.Skrytka pocztowa:	
12.Adres poczty elektronicznej:	13.Strona W W W :	
 02.4. Zakres pełnomocnictwa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
W zakresie rejestru CEIDG pełnomocnictwo obejmuje następujące czynności:
 zmiana wpisu w CEIDG
 wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej
 wpis informacji w CEIDG o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej
 wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG
 prowadzenie spraw za pośrednictwem punktu kontaktowego	

Miejscowość i data złożenia wniosku	

Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika	

CEIDG-1 (wersja 1.02)	Strona 1 z 1	CEIDG-PN

Część CEIDG-POPR	
Formularz służy do dokonywania korekt w przypadku pomyłek
przy wypełnianiu części wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej.	
Część1)	Rubryka.Pole	Poprawna treść	Podpis składającego	Pieczęć i podpis organu	

					

					

					

					

					

					

1) Należy wpisać, której części wniosku korekta dotyczy: CEIDG-1 albo CEIDG-MW , albo CEIDG-RB, albo CEIDG-RD, albo CEIDG-SC, albo CEIDG- PN.	

CEIDG-1 (wersja 1.02)	Strona 1 z 1	CEIDG-POPR